Внимание!
Эта страница из архивного сайта. Информация может быть не актуальной.
Заполните, пожалуйста, машинописно или аккуратно печатными буквами отдельно на каждого участника и на каждую представленную работу:
Личные данные
Фамилия, Имя, Отчество _____________________________________________________ _____________________________________________________________________________
Дата рождения “____” _______________ 19___ г.
Контактные телефоны_________________________________________________________
Домашний адрес____________________________
___________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Место учебы, курс
____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Информация о представленной работе
Название работы
______________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Секция (подсекция)_____________________________________________________________
Фамилии, Имена, Отчества соавтора
____________________________________________
_____________________________________________________________________________
Фамилия, Имя, Отчество руководителя (ей)_______________________________________
_____________________________________________________________________________
Личная подпись участника _______________ “____” _____________ 2004 г.
Подтверждение учебного заведения
Сведения, указанные в заявке подтверждаю (должность руководителя, название учреждения, Фамилия, Имя, Отчество, подпись)
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
4. Заявка на проживание в гостинице
Указать: а) дату проживания _____________________________________________
б) количество человек_________________
в) пол: ______ (жен.), ______(муж.)
_______________ М.П.
(подпись)
Оргвзнос в сумме рублей оплачен в бухгалтерию ДТУМ МО ЧР
Квитанция прилагается к заявке
Заявка получена:
“____” _______ 2004 г.